دانلود فرم درخواست مجوز 
 
موضوع درخواست :
تاریخ سفر:
مدت سفر: 
کشور مقصد:
پرداخت کننده هزینه سفر :
توضیح مربوط به هزینه سفر : 
توضیحات و دلایل توجیهی  سفر : 
 

نام و نام خانوادگی	نام پدر	تاریخ تولد	شماره شناسنامه و  کد ملی	سمت	مسئولیت در هیات	مقصد	مدت سفر

 



جمع نفرات
..... نفر                   

متعهد
۱
شماره ملی:		نام:	نام خانوادگی:	نام پدر:
تاریخ تولد:		شماره شناسنامه:	محل صدور شناسنامه:	شماره تلفن:
نشانی:				کد پستی:
توضیحات:
ضامنین
۱
شماره ملی:		نام:	نام خانوادگی:	نام پدر:
تاریخ تولد:		شماره شناسنامه:	محل صدور شناسنامه:	شماره تلفن:
نشانی:				کد پستی:
توضیحات:
۲
شماره ملی:		نام:	نام خانوادگی:	نام پدر:
تاریخ تولد:		شماره شناسنامه:	محل صدور شناسنامه:	شماره تلفن:
نشانی:				کد پستی:
توضیحات:
شرایط و متون حقوقی
اینجانب .....................................  به شرح فوق که بر اساس آیین­نامه­ مأموریت پژوهشی دانشگاه خوارزمی به مدت ..........................به مأموریت پژوهشی اعزام می­شوم با اطلاع از قوانین، مقررات، آیین­نامه­ها، بخشنامه­ها، و سایر الزامات دانشگاه خوارزمی ضمن عقد خارج لازم متعهد می­شوم: در محل و مدت تعیین شده به انجام وظایف مأموریت پژوهشی پرداخته و در طول این مدت ضمن رعایت مقررات و ضوابط دانشگاه خوارزمی صرفاً به امور پژوهشی و علمی مشغول شده و از اشتغال به هر کار دیگری خودداری نمایم. گزارشی از روند پژوهش خود (در طول دوران ماموریت) را هر شش ماه یک بار به معاونت پژوهشی دانشگاه خوارزمی ارسال دارم. به تعهدات مندرج در آیین نامه ماموریت پژوهشی دانشگاه خوارزمی متعهد بوده و تکالیف مربوطه را به طور دقیق و به نحو احسن ایفا نمایم هیچگونه اقدامی بر خلاف قوانین جمهوری اسلامی و شئون حاکم بر جامعه اسلامی به ویژه دانشگاهیان انجام ندهم. محل و موضوع فعالیت­های  علمی خود را بدون اخذ مجوزهای قانونی تغییر ندهم. پس از پایان مأموریت پژوهشی دو برابر مدتی که از مزایای مأموریت استفاده نموده­ام در دانشگاه خوارزمی خدمت کنم. چنانچه از انجام خدمت در محل دانشگاه استنکاف ورزم و یا نتوانم مدت تعهد به خدمت را با موفقیّت خاتمه دهم و یا ترک تعهد به خدمت نمایم و یا چنانچه از محل تعهد به خدمت به هر دلیلی اخراج شوم دو برابر کلیّه وجوه دریافتی در دوره­ی مأموریت را به دانشگاه خوارزمی پرداخت نمایم. دانشگاه را نماینده خود در تشخیص ایفاء یا عدم ایفاء تعهدات قانونی و قراردادی به گونه­ای ­که تشخیص دانشگاه صائب بوده و نیازمند کارشناسی و تعیین توسط هیچ مرجع دیگری نباشد این تشخیص قطعی و غیرقابل اعتراض بوده و در این خصوص حق مراجعه، اقامه دعوا و شکایت را در مراجع قضایی و اداری از خود اسقاط کردم. چنانچه به دلیل عدم مراجعه به دانشگاه و عدم ایفای سایر تعهدات ناشی از مأموریت پژوهشی این تعهدنامه به اجرا گذاشته شد خسارات تعیین شده در بند ۷ را بپردازم.  در صورت تغییر نشانی خود مراتب را حداکثر تا ۴۸ ساعت به دانشگاه خوارزمی اعلام نمایم در غیر این صورت کلیه مکاتبات ابلاغ شده تلقی خواهد شد و حق اعتراض ندارم. تضمین انجام تعهدات مندرج در این سند را دو ضامن بشرح زیر ضمانت نموده­اند: الف) نام و نام خانوادگی: ................................................................................................ ب) نام و نام خانوادگی: .................................................................................................. اینجانبان ضمن اطلاع و آگاهی کامل از مفاد تعهدات متعهد این سند و علم به ماهیت و آثار این تعهدات در مقام ضامنین ضمن عقد خارج لازم مطّلع و متعهد شدیم: متعهد تمامی تعهدات خود را به صورت کامل و به نحوه مطلوب و منطبق بر قوانین جمهوری اسلامی ایران و قرارداد منعقده انجام دهد. تمامی تعهدات متعهد را تعهد خود و تخلّف از هر یک از مفاد آن را نقض تعهد شخصی دانسته و در صورت اجرای ضمانت­های مندرج در این قرارداد آنها را در مورد خود قابل اعمال می­دانیم. به محض تخلف متعهد از هر یک از مفاد این تعهد و سایر مقررات قانونی دانشگاه حق دارد دو برابر کلیّه وجوه دریافتی متعهد در دوره­­ی مأموریت پژوهشی را بدون نیاز به مراجعه اوّلیه به متعهد اصلی یا ارسال اخطار از اموال اینجانبان به صورت تضامنی استیفاء نماید. به عنوان ضامن متعهد و مسؤل انجام تعهدات فوق دانشگاه را نماینده خود در تشخیص ایفاء یا عدم ایفاء تعهدات قانونی و قراردادی متعهد قرار می­دهیم، به گونه­ای که تشخیص دانشگاه خوارزمی صائب بوده و نیازمند کارشناسی و تعیین توسط هیچ مرجع دیگری نباشد. این تشخیص قطعی و غیرقابل اعتراض بوده و در این خصوص حق مراجعه اقامه­ی دعوا و طرح شکایت و اعتراض در مراجع قضایی و اداری را از خود اسقاط می­نماییم. اخذ خسارت از طریق صدور اجراییه یا مراجعه به مراجع قضایی و یا هر طریق قانونی دیگر از اختیارات دانشگاه می­باشد. تعهد ضامنین تضامنی بوده و دانشگاه می­تواند علیه هریک از این جانبان به صورت مجزا و یا همزمان به طریق قانونی اقدام نماید. ذینفع این سند دانشگاه خوارزمی است.