دانلود فرم کار گروه داخلی 
 
 نام دستگاه اجرایی:  دانشگاه خوارزمی
آدرس اینترنتی دستگاه اجرایی             : www.khu.ac.ir              
                                   
کشور و شهر مقصد :     آلمان                                                   مسیر پروازی :                     
تاریخ و مدت سفر  : یکسال- ۱/۰۷/۱۴۰۴
موضوع سفر :       ماموریت پژوهشی

نوع گذرنامه مورد استفاده : (عادی ، خدمت ، سیاسی ) عادی     

آیا نیاز به یادداشت وزارت امور خارجه برای اخذ ویزا دارد ؟

تعداد و اسامی همراهان از بخش خصوصی یا نیمه خصوصی یا شخصی :

آیا سفر ، مشترک بین چند دستگاه اجرایی است ؟ در صورت مثبت پاسخ ، نام دستگاهها ذکر و دستگاه هماهنگ کننده اعلام شود .
فهرست اسامی و مشخصات ماموران اعزامی
نوع اقامت :
          هتل     ۳ ستاره     ۴  ستاره    ۵ ستاره              مکان متعلق به دستگاه خارجی           مکان متعلق به دستگاه داخلی      

هزینه اقامت بر عهده : شخصی                                                                میزان هزینه :
هزینه غذا برعهده :   شخصی                                                                   میزان هزینه :

      نوع بلیط رفت و برگشت :
Economic۵ business۵                                                        شرکت هواپیمایی:
                            
      هزینه بلیط بر  عهده :                                                   
میزان هزینه :

حق ماموریت :

• با دریافت حق ماموریت از دستگاه داخلی
• بدون دریافت حق ماموریت از دستگاه داخلی
• با دریافت حق ماموریت از دستگاه خارجی

• بدون دریافت حق ماموریت از دستگاه خارجی                    

میزان حق ماموریت:

• کارشناس: ...
• مدیر : ...
• مدیر کل : ...

حق ایاب و ذهاب    :

• هزینه آموزش توسط متقاضی پرداخت می شود.              میزان هزینه :
• هزینه آموزش توسط دستگاه داخلی پرداخت می شود .     میزان هزینه :
• با توجه به پرداخت حق عضویت بین المللی هزینه ای ندارد .                                                                                

حق آموزش :

• بر عهده دستگاه اجرایی ، میزان هزینه :
• بر عهده شخص می باشد ، میزان بودجه
• بر عهده طرف خارجی می باشد .

ویزا :

• هزینه ویزا توسط دستگاه پرداخت می شود .            هزینه اخذ ویزا : ...
• هزینه ویزا ندارد .                                                                                                         

عوارض خروج :

• با توجه به اینکه گذرنامه دولتی است عوارض خروج ندارد .
• بر عهده شخص                                  مبلغ عوارض : 
• بر عهده دستگاه متبوعه                     مبلغ عوارض : 

 

توضیحات تکمیلی :
۱- شرح اهمیت موضوع (حداکثر در ۵ سطر )

۲- سوابق و دستاوردهای قبلی مرتبط با موضوع این ماموریت (حداکثر در ۵ سطر)

۳-خلاصه ترجمه شده دعوتنامه و با قید هزینه ها و برنامه زمانبندی شده روزهای ماموریت بر اساس دعوتنامه (حداکثر در ۵ سطر

۴- خلاصه ترجمه شده دیگر نامه های طرف خارجی (حداکثر در ۱۰ سطر

 ۵-سوابق فعالیت ها ، مدرک علمی و توانمندی مامور ، مرتبط با موضوع ماموریت .
۶- نتایج قابل پیش بینی (حداکثر در ۵ سطر )

۷- شرح سطح بین المللی، جایگاه درون کشوری، میزان اعتبار جهانی طرف خارجی که شامل ملاقات شوندگان، اماکن مورد بازدید و طرف قراردادها، شرکت ها و سازمانها و ... می باشد .

۸- نام و آدرس اینترنتی دستگاههای خارجی مرتبط با سفر در کشور مقصد .
           
  ۹- در صورت تاخیر در ارسال درخواست و یا آنی بودن موضوع؛ علت را ذکر نمایید .
                                                                                                                                                        
۱۰- آیا سفر مذکور نیاز به موافقت دستگاههای مرجع دیگری در داخل دارد ؟ در صورت مثبت بودن پاسخ ، اصل نامه موافقت ضمیمه شود .

ملاحظات :

1. قبل از انجام سفر ، پس از صدور مجوز با سفر ، می بایستی مواردی که قطعیت یافته و با علامت R  مشخص شده است ، توسط دستگاه تکمیل و مجدداً جهت صدور مجوز خروج از کشور (صرفاً از بعد نظارت بر سفرهای خارجی کارکنان دولت می باشد و فاقد هرگونه ارزش دیگری و غیر قابل ارائه به سازمان  دیگر است . )ارائه شود .
2. بعد از انجام سفر ، تجربیات حاصل از سفر ، می بایستی بر روی پورتال اینترنتی دستگاه گذاشته شده (حداکثر در ۱- سطر ) و به اطلاع کارگروه داخلی برسد .
3. در صورت هر گونه تغییری در کلیه مواردفوق الذکر ، قبل یا بعد از انجام سفر ، بلافاصله به کارگروه داخلی اطلاع رسانی شود .
4. در صورت محرمانه بودن سفر یا موضوع یا هر مورد دیگر الزام به تکمیل آن بخش نمی باشد .
5. در صورتی که تامین هزینه هااز طرف بخش خصوصی می باشد . نام بخش خصوصی و علت تامین هزینه ها توضیح داده شود .

   

دانلود فرم درخواست مجوز 
 
موضوع درخواست :
تاریخ سفر:
مدت سفر: 
کشور مقصد:
پرداخت کننده هزینه سفر :
توضیح مربوط به هزینه سفر : 
توضیحات و دلایل توجیهی  سفر : 
 

نام و نام خانوادگی	نام پدر	تاریخ تولد	شماره شناسنامه و  کد ملی	سمت	مسئولیت در هیات	مقصد	مدت سفر

 



جمع نفرات
..... نفر                   

دانلود فرم تعهد نامه محضری ماموریت پژوهشی

 

متعهد
۱
شماره ملی:		نام:	نام خانوادگی:	نام پدر:
تاریخ تولد:		شماره شناسنامه:	محل صدور شناسنامه:	شماره تلفن:
نشانی:				کد پستی:
توضیحات:
ضامنین
۱
شماره ملی:		نام:	نام خانوادگی:	نام پدر:
تاریخ تولد:		شماره شناسنامه:	محل صدور شناسنامه:	شماره تلفن:
نشانی:				کد پستی:
توضیحات:
۲
شماره ملی:		نام:	نام خانوادگی:	نام پدر:
تاریخ تولد:		شماره شناسنامه:	محل صدور شناسنامه:	شماره تلفن:
نشانی:				کد پستی:
توضیحات:
شرایط و متون حقوقی
اینجانب .....................................  به شرح فوق که بر اساس آیین­نامه­ مأموریت پژوهشی دانشگاه خوارزمی به مدت ..........................به مأموریت پژوهشی اعزام می­شوم با اطلاع از قوانین، مقررات، آیین­نامه­ها، بخشنامه­ها، و سایر الزامات دانشگاه خوارزمی ضمن عقد خارج لازم متعهد می­شوم: در محل و مدت تعیین شده به انجام وظایف مأموریت پژوهشی پرداخته و در طول این مدت ضمن رعایت مقررات و ضوابط دانشگاه خوارزمی صرفاً به امور پژوهشی و علمی مشغول شده و از اشتغال به هر کار دیگری خودداری نمایم. گزارشی از روند پژوهش خود (در طول دوران ماموریت) را هر شش ماه یک بار به معاونت پژوهشی دانشگاه خوارزمی ارسال دارم. به تعهدات مندرج در آیین نامه ماموریت پژوهشی دانشگاه خوارزمی متعهد بوده و تکالیف مربوطه را به طور دقیق و به نحو احسن ایفا نمایم هیچگونه اقدامی بر خلاف قوانین جمهوری اسلامی و شئون حاکم بر جامعه اسلامی به ویژه دانشگاهیان انجام ندهم. محل و موضوع فعالیت­های  علمی خود را بدون اخذ مجوزهای قانونی تغییر ندهم. پس از پایان مأموریت پژوهشی دو برابر مدتی که از مزایای مأموریت استفاده نموده­ام در دانشگاه خوارزمی خدمت کنم. چنانچه از انجام خدمت در محل دانشگاه استنکاف ورزم و یا نتوانم مدت تعهد به خدمت را با موفقیّت خاتمه دهم و یا ترک تعهد به خدمت نمایم و یا چنانچه از محل تعهد به خدمت به هر دلیلی اخراج شوم دو برابر کلیّه وجوه دریافتی در دوره­ی مأموریت را به دانشگاه خوارزمی پرداخت نمایم. دانشگاه را نماینده خود در تشخیص ایفاء یا عدم ایفاء تعهدات قانونی و قراردادی به گونه­ای ­که تشخیص دانشگاه صائب بوده و نیازمند کارشناسی و تعیین توسط هیچ مرجع دیگری نباشد این تشخیص قطعی و غیرقابل اعتراض بوده و در این خصوص حق مراجعه، اقامه دعوا و شکایت را در مراجع قضایی و اداری از خود اسقاط کردم. چنانچه به دلیل عدم مراجعه به دانشگاه و عدم ایفای سایر تعهدات ناشی از مأموریت پژوهشی این تعهدنامه به اجرا گذاشته شد خسارات تعیین شده در بند ۷ را بپردازم.  در صورت تغییر نشانی خود مراتب را حداکثر تا ۴۸ ساعت به دانشگاه خوارزمی اعلام نمایم در غیر این صورت کلیه مکاتبات ابلاغ شده تلقی خواهد شد و حق اعتراض ندارم. تضمین انجام تعهدات مندرج در این سند را دو ضامن بشرح زیر ضمانت نموده­اند: الف) نام و نام خانوادگی: ................................................................................................ ب) نام و نام خانوادگی: .................................................................................................. اینجانبان ضمن اطلاع و آگاهی کامل از مفاد تعهدات متعهد این سند و علم به ماهیت و آثار این تعهدات در مقام ضامنین ضمن عقد خارج لازم مطّلع و متعهد شدیم: متعهد تمامی تعهدات خود را به صورت کامل و به نحوه مطلوب و منطبق بر قوانین جمهوری اسلامی ایران و قرارداد منعقده انجام دهد. تمامی تعهدات متعهد را تعهد خود و تخلّف از هر یک از مفاد آن را نقض تعهد شخصی دانسته و در صورت اجرای ضمانت­های مندرج در این قرارداد آنها را در مورد خود قابل اعمال می­دانیم. به محض تخلف متعهد از هر یک از مفاد این تعهد و سایر مقررات قانونی دانشگاه حق دارد دو برابر کلیّه وجوه دریافتی متعهد در دوره­­ی مأموریت پژوهشی را بدون نیاز به مراجعه اوّلیه به متعهد اصلی یا ارسال اخطار از اموال اینجانبان به صورت تضامنی استیفاء نماید. به عنوان ضامن متعهد و مسؤل انجام تعهدات فوق دانشگاه را نماینده خود در تشخیص ایفاء یا عدم ایفاء تعهدات قانونی و قراردادی متعهد قرار می­دهیم، به گونه­ای که تشخیص دانشگاه خوارزمی صائب بوده و نیازمند کارشناسی و تعیین توسط هیچ مرجع دیگری نباشد. این تشخیص قطعی و غیرقابل اعتراض بوده و در این خصوص حق مراجعه اقامه­ی دعوا و طرح شکایت و اعتراض در مراجع قضایی و اداری را از خود اسقاط می­نماییم. اخذ خسارت از طریق صدور اجراییه یا مراجعه به مراجع قضایی و یا هر طریق قانونی دیگر از اختیارات دانشگاه می­باشد. تعهد ضامنین تضامنی بوده و دانشگاه می­تواند علیه هریک از این جانبان به صورت مجزا و یا همزمان به طریق قانونی اقدام نماید. ذینفع این سند دانشگاه خوارزمی است.